Cardiac telerehabilitation: a novel, cost-efficient care delivery strategy in secondary prevention for ischemic heart disease?

Abstract

Hart- en vaatziekten zijn wereldwijd een van de voornaamste oorzaken van morbiditeit en mortaliteit. Kransslagaderlijden is één van de belangrijkste hartaandoeningen gegeven zijn prevalentie en ernst. Ondanks het feit van de beschikbaarheid van op richtlijnen gebaseerde en evidence-based farmacologische alsook niet-farmacologische behandelingen, zijn de lange termijn uitkomsten voor patiënten met kransslagaderlijden vaak teleurstellend. Een deel van de verklaring hiervoor ligt bij het gebrek aan het volgen van een hartrevalidatie programma. Patiënten opteren vaak om niet deel te nemen aan deze programma’s wegens tijdgebrek, andere professionele verplichtingen,…. . Technologische vooruitgangen in de afgelopen jaren, hebben het mogelijk gemaakt om patiënten te volgen en behandelen van op afstand d.m.v. zogenaamde e-health. e-Health betekent het gebruik van informatie- en communicatie technologie om zorgverlening mogelijk te maken. Telerevalidatie of ook, revalidatie op afstand, is een vorm van e-health zorgverlening en is het onderwerp van deze thesis. Telerevalidatie biedt het voordeel dat de hartpatiënt van op afstand kan opgevolgd en begeleid worden. Hij/zij is in dit kader niet langer genoodzaakt naar het revalidatie centrum te komen en/of zich te houden aan de openingsuren ervan. Telerevalidatie is een nieuwe vorm van secundaire preventie die recent nog door de Europese Vereniging van Preventieve Cardiologie werd geïdentificeerd als een veelbelovende zorgmodaliteit. Dit doctoraat, is een van de eerste grote inspanningen om de (lange termijn) kosten-effectiviteit van cardiale telerevalidatie in patiënten met kransslagaderlijden die behoren tot de lage en/of matige risico groep te analyseren. Meer specifiek werden volgende zaken onderzocht: i. De effectiviteit van additionale telemonitoring van fysieke activiteit in kader van secundaire preventie van patiënten met kransslagaderlijden op fysieke conditie, fysieke activiteit, en heropnames in het ziekenhuis. ii. De (kosten-)effectiviteit van additionele veelomvattende telerevalidatie in kader van secundaire preventie van patiënten met kransslagaderlijden op fysieke conditie, levenskwaliteit, cardiovasculaire risico factoren, en heropnames in het ziekenhuis. In het eerste deel van deze thesis (hoofdstukken 2, 3 en 4) wordt beschreven voor welke patiënten secundaire preventie en dus hartrevalidatie is aangeraden, en wat de rationale is voor de toepassing van telerevalidatie in de klinische praktijk. In hoofdstuk 4 wordt de voorafgaandelijk beschikbare literatuur betreffende het onderwerp van deze thesis samengevat. Het centrale deel van deze thesis (hoofdstukken 5, 6 en 7) bevat de resultaten van de Telerehab II en Telerehab III studie, de twee belangrijkste studies die in kader van dit doctoraat werden verricht. Hoofdstuk 5 beschrijft Telerehab II. Dit was een prospectieve, mono-centrische, gerandomizeerde en gecontroleerde klinische studie waarin de effectiviteit van een 18-weken additioneel cardiaal telerevalidatie programma werd beoordeeld, tov een klassiek 12-weken hartrevalidatie programma. 80 patiënten met kransslagaderlijden namen deel aan deze studie. Het telerevalidatie programma bestond grotendeels uit telemonitoring van fysieke activiteit. Het primair eindpunt was fysieke fitheid van de patiënt. De hoofdstukken 6 en 7 beschrijven de Telerehab III studie. Dit was een prospectieve, multi-centrische klinische studie waarin de (kosten-) effectiviteit van een meer alomvattend telerevalidatie programma werd onderzocht. 140 patiënten met kransslagaderlijden en/of hartfalen namen deel aan de studie. De resultaten van de Telerehab II en III studie hebben ons geleerd dat additionele telemonitoring van fysieke activiteit in secundaire preventie van patiënten met kransslagaderlijden resulteert in een verbeterde fysieke fitheid, in vergelijking met enkel klassieke hartrevalidatie. De Telerehab III studie bevestigde deze bevinding en toonde tevens aan dat een meer alomvattend telerevalidatie programma ook de levenskwaliteit van de hartpatiënt kan verbeteren en kosten besparen voor de gezondheidszorg. Op langere termijn, wanneer het telerevalidatie programma niet meer wordt aangeboden aan de patiënt, dan gaan de initieel behaalde voordelen partieel verloren. Doch globaal doen de patiënten die additionale telerevaldiatie kregen het toch nog beter dan de patiënten die enkel een 12-weken klassiek hartrevalidatie programma kregen. Eigen aan deze studies, en wat deze differentieert van ander eerder onderzoek, is het feit dat de focus lag op additionele telerevalidatie. Ander onderzoek binnen het vakgebied concentreerde zich voornamelijk op een head-to-head vergelijking van conventionele revalidatie en telerevalidatie. Het teleprogramma aangeboden in Telerehab III, was meer alomvattend dan de programma’s beschreven en vergeleken in de recent gepubliceerde reviews. Het feit dat een lange termijn opvolging werd opgenomen in Telerehab III, is een ander aspect dat de eigenheid en originaliteit van mijn onderzoek illustreert. Natuurlijk blijven er de dag van vandaag nog enkele grote uitdagingen die de implementatie van telerevalidatie (en e-health toepassingen in het algemeen) in de dagelijkse klinische praktijk bemoeilijken. Niet alle zorgverleners zijn overtuigd van het nut en de meerwaarde van deze innovatieve manieren van zorgverlening. Ze hebben angst dat alle inkomende, geregistreerde data hun werklast fel doen toenemen zonder adequate financiële vergoeding hiervoor. Patiënten zijn soms niet vertrouwd met de technologie, gebruikt voor telerevalidatie. Sommigen verkiezen nog steeds face-to-face zorgverlening met de zorgverlener. e-Health toepassingen zijn in de meeste Europese landen nog steeds niet terugbetaald, wat uiteraard implementatie op grote schaal fel tegenhoudt. Bezorgdheden betreffende de veiligheid van de data, alsook de privacy van de patiënt belemmeren de uitbouw van e-health programma’s buiten het wetenschappelijke kader. Deze thesis vormt de aanzet voor een hele mooie waaier aan toekomstig onderzoek op het gebied van e-health. De studies gerapporteerd in deze thesis reiken evidentie aan voor de (kosten)- effectiviteit van additionele cardiale telerevalidatie. Beide studies werden enkel verricht in België, doch de socio-economische situatie is zeer verschillend van land tot land. Grotere internationale studies, uitgevoerd in socio-economisch verschillende landen, kunnen in dit kader zinvol zijn. Een extrapolatie van de gevonden resultaten naar andere hartziekten is tevens niet mogelijk. Onderzoek, en dan voornamelijk in de primaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen, is een ander toekomstpad. Tot slot is het duidelijk dat e-health zorgtoepassingen complexe interventies zijn, waarvan de meerwaarde mogelijks niet met louter klassieke gerandomiseerde, klinische studies kan onderzocht worden. Implementatie research vormt hierbij een alternatieve onderzoeksstrategie.