A remote monitoring follow-up program for women with gestational hypertensive disorders: The midwife in the pocket.

Abstract

Worldwide, 5 to 8 % of all pregnant women develops GHD. In Flanders and UZ Brussels, the prevalence of gestational hypertensive disorders (GHD) was 4.6% in 2015. This means that yearly ca. 3000 of the 64000 pregnancies in Flanders are complicated with this disorder. This disease is linked to maternal and neonatal morbidity. To closely follow-up pregnant women at risk for GHD, they receive remote monitoring (RM) together with their standard prenatal care. RM can be defined as the use of telecommunication technologies to assist the transmission of medical information and services between healthcare providers and patients. Interventions can be performed when necessary. Current research is focused on investigating if RM has an added value in the care path of pregnancies complicated with GHD. This is called the Pregnancy Remote Monitoring (PREMOM) study. In this thesis, the study protocol was carried out as follow: the patients at risk received a blood pressure monitor, a weight scale and an activity tracker. They had to measure their blood pressure twice daily, register their weight once a week in the app and wear the activity tracker continuously. Those data were send, via Bluetooth and Wi-Fi, to an online dashboard. The midwife in the hospital controlled those values and contacted the responsible gyneacologist when abnormal events happened. Interventions were performed when necessary. Examples of those interventions are: start up or adjust the antihypertensive treatment, perform an 24h urine collection, an extra CTG or a prenatal hospitalization. In this thesis, we added some novel insights about the added value of RM in the prenatal care for women at risk for GHD. It became clear that non-invasive impedance monitoring can be a new method for continuous monitoring of the maternal vascular changes during any time window between preconception and postpartum. Also, the addition of RM in the prenatal care process for women at risk for GHD will lead to a reduction of prenatal hospitalization (until the moment of delivery) inductions and diagnoses of pre-eclampsia, when compared to women who received conventional care (CC). Additionally, is it more likely that the women in the TM group, vs. the CC group, will have more spontaneous starts of their birth process and are more likely to be diagnosed with gestational hypertension instead of pre-eclampsia. Caregivers and recently delivered women consider RM as an important aspect of the prenatal follow-up of women at risk for GHD and would recommend it to their colleagues and other women at risk for GHD. The caregivers only longed for an additional training on the technical aspects of the devices and the counseling of the patients. To conclude, RM can also become an cost saving in the total healthcare system, and this mainly for the National Institution for Insurance of Disease and Disability (RIZIV). This cost reduction is due to a marked reduction in the consumption of health care services for the women who received RM. Further analysis showed that cost savings are mainly located in the group of women who delivered before 34 weeks of gestational age. That we’re standing at the beginning of the technical (r)evolution in the healthcare has become clear. Also in other aspects of obstetrics is research ongoing about the added value of RM (for example in premature contractions or gestational diabetes mellitus). Following on this has the Belgian Government launched Action Point 19 in which is evaluated if RM can receive an reimbursement. The PREMOM project was one of the 24 selected projects. Final decisions will be made in the summer of 2018. However, this evolution not only influences on the policy level, but also midwives will have another task fulfillment when they engage themselves in this project. They will be set back to the care process of high risk pregnancies and will be the first contact person for the pregnant women/gynecologists when problems arise. An additional example of this is the care for vulnerable pregnant women. Despite the positive results which are mentioned, is there a need for an multicentric, randomized controlled to re-evaluate the added value of RM. A proposal for funding is accepted by The Research Foundation – Flanders.

Wereldwijd ontwikkelt 5 tot 8% van alle zwangeren gestationele hypertensieve aandoeningen (GHA). Volgens het Studiecenter van Perinatale Epidemiologie was in 2015 de prevalentie van GHA 4.6% in Vlaanderen en Brussel. Deze complicatie is geassocieerd met maternale en neonatale morbiditeit en mortaliteit. Om zwangeren met een verhoogd risico op GHA prenataal nauwgezet te kunnen opvolgen, krijgen zij telemonitoring (TM) toegevoegd aan hun prenatale follow-up. TM kan gedefinieerd worden als het gebruik van telecommunicatie technologieën om medische informatie vanuit de thuissituatie van de zwangere tot bij de zorgverlener in het ziekenhuis te transporteren. Indien nodig kunnen er interventies uitgevoerd worden. In het huidige onderzoek is er nagegaan of TM een toegevoegde waarde heeft in het zorgproces van zwangeren met een verhoogd risico op GHA. Dit werd de Pregnancy Remote Monitoring (PREMOM) studie genoemd. De PREMOM studie werd als volgt opgezet: de hoogrisico zwangeren kregen een bloeddrukmeter, weegschaal en activiteitsmeter. Er wordt aan hen gevraagd om twee maal per dag hun bloeddruk te meten, één maal per week hun gewicht in te geven op de app en de activiteitsmeter continu te dragen. Deze data worden via Bluetooth en Wi-Fi naar een online dashboard verzonden. De vroedvrouw in het ziekenhuis controleert deze waardes, en wanneer deze afwijkend zijn wordt er contact opgenomen met de verantwoordelijke gynaecoloog. Indien nodig kunnen er interventies toegepast worden zoals: aanpassen of opstarten van antihypertensiva, 24 uur urine collectie, een extra ambulante monitor of een prenatale opname. Deze thesis heeft bijgedragen aan een aantal nieuwe inzichten over de toegevoegde waarde van TM in de prenatale zorg van zwangeren met GHA. Zo werd het onder andere duidelijk dat niet invasieve impedantiemonitoring een nieuwe methode kan zijn voor het continu monitoren van de maternale vasculaire veranderingen van preconceptie tot postpartum. Ook zorgt het toevoegen van TM in het prenataal zorgproces van zwangeren met GHA er voor dat er minder prenatale hospitalisaties (tot het moment van bevalling) en inducties nodig zijn en er minder pre-eclampsies worden vastgesteld bij deze zwangeren, in vergelijking met zwangeren die de standaardzorg ontvangen. Bijkomstig start het geboorteproces bij deze zwangeren vaker spontaan en zullen deze zwangeren een hoger risico hebben voor gestationele hypertensie in plaats voor het ontwikkelen van pre-eclampsie, dan wanneer er geen TM aan hen aangeboden werd. Over het algemeen zijn zowel de recent bevallen moeders als de zorgverleners tevreden over deze technieken en zouden ze het ook aanraden aan hun collega’s en andere zwangeren met een verhoogd risico voor GHA. Enkel wensen de zorgverleners eerst een training rondom de technische aspecten van de toestellen en de counseling van de patiënten. Tot slot blijkt dat TM er ook voor zorgt dat er een kostenbesparing bekomen wordt voor de totale gezondheidszorg, en dit voornamelijk voor het Rijksinstituut voor Ziekte en Invaliditeitsverzekering (RIZIV). Deze vermindering van kosten hangt samen met de verminderde consumptie van zorg door de zwangeren die met TM opgevolgd worden. Verdere analyses toonden aan dat de kostenbesparing voornamelijk te vinden is in de groep zwangeren die bevallen voor 34 weken zwangerschap. Dat we nog maar aan het begin staan van een technologische (r)evolutie in de gezondheidszorg is reeds duidelijk geworden. Ook in andere aspecten van de verloskunde zijn er onderzoeken lopende omtrent de toegevoegde waarde van TM (in bv. preterme contracties of diabetes). Als gevolg hiervan heeft de overheid Actiepunt 19 gelanceerd waarin geëvalueerd wordt of TM in aanmerking komt voor terugbetaling. Het PREMOM project was één van de 24 geselecteerde projecten. De finale beslissing hierover wordt gemaakt in de zomer van 2018. Echter heeft deze evolutie niet enkel invloed op het beleidsniveau, ook de vroedvrouwen hun taakinvulling gaat anders worden wanneer zij zich engageren voor dit project. Zij worden immers teruggeplaatst in het zorgtraject van zwangerschappen met een verhoogd risico en worden opnieuw het eerste aanspreekpunt van de zwangeren en/of de gynaecologen bij problemen. Een bijkomend voorbeeld hiervan is de zorg rondom kwetsbare zwangeren. Ondanks deze positieve resultaten, is er nood aan een multicentrische, gerandomiseerde studie die de toegevoegde waarde van TM (opnieuw) onderzoekt. Een beursaanvraag hiervoor is geaccepteerd bij het Fonds Wetenschappelijk Onderzoek.