Balancing traffic safety and independent mobility: the development of an assessment strategy and training for at-risk older drivers

Abstract

The present doctoral thesis aimed to investigate older drivers at risk of diminished driving abilities. As the number of older adults in society will continue to increase and as independent mobility significantly contributes to their quality of life, it is important to keep older drivers safely on the road for as long as possible. In general, older drivers are cautious drivers who benefit from years of driving experience. Various factors however, lead to the relative overrepresentation of older adults in the numbers of traffic casualties. First, their increased physical frailty makes them more vulnerable to sustain serious injuries, even in mild traffic accidents. Secondly, functional abilities (i.e., visual, physical and cognitive abilities) that are known to underly various aspects of driving, decline during the aging process. This decline can subsequently lead to diminished driving abilities. Lastly, some pathologies, such as cataract or dementia, are well-known to be more common to occur in the elderly. These medical conditions can ultimately lead to a person being unfit to drive: a status in which the medical condition of a person does not legally allow him or her to operate a vehicle. To compromise between increased accident risks (in case of functional decline or certain pathologies) and the need for prolonged, independent mobility, a careful follow-up of older drivers is indicated. Screening policies that screen all older drivers from a certain age were found to be (cost)ineffective. A tiered screening system allows for a balanced distribution of available financial resources to the screening of specifically those drivers that are at risk of diminished driving abilities. Chapter 1 describes a study on the role of a self-screening instrument for older drivers in the context of a tiered screening system. The 15-item Checklist Driver 65+ is easy to administer in an at-home environment, and evaluates medical aspects crucial for safe driving, knowledge of traffic rules, behavior and habits on the road, situational difficulties and committed traffic violations and accidents. Checklist score was not found to be a good predictor of the fitness to drive outcome during an on-road evaluation. The majority of participants on the other hand obtained a mediocre score, indicating that the checklist uncovered aspects of driving safety that could benefit from amelioration. For example, only one in three older adults reported getting regular vision screenings and more than half said never to discuss the influence of medication on their driving with their physician or pharmacist. This implies that sensitization of older adults with regard to optimizing their driver fitness is necessary. A self-screening instrument such as the checklist that was used here might play a role in this sensitization. Typically, in the lower tiers of a tiered driver evaluation system, functional abilities, such as visual, physical and cognitive abilities are evaluated, as they are important for safe driving. Primary caretakers can play a central role in a tiered system of older driver evaluation, by evaluating medical aspects of fitness to drive as well as functional abilities. Although both older drivers and medical professionals recognize the role of the medical professional in the evaluation of driver fitness, many medical professionals feel uncomfortable in discussing driver fitness with their patients, for various reasons. Not only are doctors reluctant because they fear to harm the patient-doctor relationship, they also report lacking a validated and practical screening tool. In chapter 2, therefore, a practical, easy and quick to administer set of screening tools has been identified. More than 135 older adults underwent an extensive set of functional abilities tests, a simulated driving test and an on-road fitness to drive evaluation. The functional abilities tests that best predicted the fitness to drive outcome were included as screening tools. By selecting functional ability tests that are at hand in a regular doctors’ office and that require no specific additional training or materials, the usability of the screening battery is optimized for health professionals. Although functional abilities and medical conditions have a large influence on driver fitness in older adults, other factors such as personality traits have received little attention in previous research. This is surprising given the fact that personality traits and associated personal attitudes have a well-documented influence on driving behavior in younger drivers. Therefore, in chapter 3, the influence of personality traits on driving in older adults was investigated. In this case, driving behavior was evaluated using self-report measures, a simulated and on-road driving evaluation. Sensitivity to reward and punishment predicted self-reported driving abilities, but not on-road or simulated driving. This surprising result indicates that personality traits might influence the way older drivers evaluate their driving or disclose about their driving. For example, drivers sensitive to punishment can be expected to less likely disclose on negative driving habits. Subsequently, self-regulation of driving and decisions about ceasing to drive might be influenced by a drivers’ personality traits. Therefore, personality traits should be given sufficient attention when evaluating and advising older drivers. While older driver evaluation allows for timely identification of unsafe drivers, interventions such as driver trainings can help older adults to maintain their driving skills. Previous research has led to the identification of different characteristics that make older driver trainings successful. To sum up: training should require active participation of the trainee, training given in the appropriate context is more effective than training requiring transfer of learned skills to other contexts and error-based learning, in which the trainee is allowed to make an initial attempt before receiving instruction or feedback appears to have a positive effect on training effectiveness. In chapter 4, these previously defined success factors are integrated into two training programs: one computer-based and one driving simulator-based. Training effectiveness was evaluated on general driving ability as well as on specific aspects of driving. The influence of following a driver training on driving abilities was evaluated in an experimental study. Herein, the effect on general driving abilities and on specific aspects of driving ability was considered. After driver training, participants displayed higher knowledge of traffic signs, improved on general driving ability, drove slower and reacted faster to road hazards. Notably, these improvements in driving ability were observed in all experimental groups, including those offered a placebo-training. Therefore, it is likely that the improvement in driving ability that is observed during the study is caused by heightened awareness that participants might have for their driving after participation in the study. These combined results have implications for clinical practitioners and policy makers concerned with older driver safety. First, our results confirmed that a mandatory, population wide screening starting from a certain age is not likely to be an efficient way to discriminate between safe and unsafe drivers. Secondly, the findings that personality factors and self-reported driving habits partially predict driving performance leads to the recommendation for a more elaborate tiered driving evaluation system. Secondary care professionals, such as geriatric specialists or occupational therapists can provide in-depth fitness to drive and driving evaluations. A methodology for this in-depth evaluation is proposed in chapter 2. Furthermore, this additional layer can coordinate trainings or other interventions aimed at older drivers. Suggestions to further expand the services provided by this tier embedded in secondary care are discussed.

Het voorliggend proefschrift beschrijft onderzoek naar oudere automobilisten die risico lopen op een verminderde rijvaardigheid. Omdat het aantal ouderen in de maatschappij blijft stijgen en omdat de mogelijkheid zich onafhankelijk te verplaatsen bijdraagt aan de levenskwaliteit van ouderen, is het belangrijk dat we oudere chauffeurs zo veilig mogelijk en zo lang mogelijk actief houden. Over het algemeen zijn senioren voorzichtige chauffeurs, die bovendien een beroep kunnen doen op jarenlange rijervaring. Toch dragen verschillende factoren bij aan het feit dat er relatief veel ouderen jaarlijks in het verkeer omkomen. Ten eerste zijn oudere mensen fysiek kwetsbaarder dan jongeren, waardoor een relatief mild ongeval zwaar letsel of een overlijden tot gevolg kan hebben. Ten tweede gaan verschillende functionele vaardigheden, zoals de visuele, fysieke en cognitieve capaciteiten, achteruit bij het ouder worden. Deze functionele vaardigheden zijn van belang bij (verschillende aspecten van) autorijden. Ten slotte komen verschillende ziektebeelden vaker voor bij oudere mensen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan cataract of dementie. Deze pathologiën kunnen leiden tot rijongeschiktheid: een status waarbij de medische toestand van een persoon het wettelijk niet toelaat een voertuig te besturen. Een goede opvolging van oudere chauffeurs is aangewezen, teneinde een balans te vinden tussen een verhoogd ongevalsrisico enerzijds, en een voortdurende nood aan onafhankelijke mobiliteit anderzijds. Een beleid dat screening van alle chauffeurs vanaf een bepaalde leeftijd voorziet, blijkt niet kosteneffectief te zijn. Een getrapt systeem van evaluaties zorgt ervoor dat beschikbare middelen ingezet kunnen worden voor de evaluatie van juist die chauffeurs, die een verhoogd risico op een verminderde rijvaardigheid hebben. Het onderzoek beschreven in hoofdstuk 1 onderzoekt de rol van een zelfevaluatie instrument in de context van een getrapt systeem van rijvaardigheidsevaluatie. De Checklist 65+ Bestuurder die uit 15 items bestaat, is gemakkelijk in de thuisomgeving in te vullen en evalueert medische aspecten die cruciaal zijn voor de rijvaardigheid, kennis van verkeersregels, gedragingen en gewoonten op de weg, ervaren moeilijkheden in specifieke verkeerssituaties en de historie van overtredingen en ongevallen. Uit de resultaten beschreven in hoofdstuk 1 blijkt dat de behaalde score op deze checklist geen goede voorspeller van de uitkomst van de rijgeschiktheidsevaluatie op de weg was. Desondanks behaalde de meerderheid van de deelnemers aan deze studie een ondermaatse score op deze checklist, hetgeen wijst op het feit dat de checklist aspecten van de rijvaardigheid die voor verbetering vatbaar zijn, blootlegt. Om een voorbeeld te geven: slechts één chauffeur op drie laat regelmatig zijn ogen controleren en meer dan de helft van de deelnemers sprak nooit met zijn of haar huisarts of apotheker over de invloed die medicatie kan hebben op de rijvaardigheid. Deze resultaten pleiten voor meer sensibilisering van oudere bestuurders, hun naasten en directe zorgverleners, betreffende het op peil houden van de rijgeschiktheid. Een zelf-evaluatie instrument kan een rol spelen in deze sensibilisering. Doorgaans wordt er in de lagere treden van een getrapt evaluatiesysteem aandacht besteed aan functionele vaardigheden (bv. visuele, fysieke en cognitieve vaardigheden), omdat deze vaardigheden van belang zijn voor een goede rijvaardigheid. Zorgprofessionals binnen de eerstelijnsgezondheidszorg kunnen een centrale rol spelen in het getrapte systeem van evaluatie, door zowel medische aspecten van de rijgeschiktheid als functionele vaardigheden te beoordelen. Ondanks het feit dat zowel ouderen als artsen de rol van de zorgprofessional in het evalueren van de rijgeschiktheid onderkennen, zijn vele zorgprofessionals om verschillende redenen terughoudend in het bespreken van de rijgeschiktheid met hun patiënten. Men is niet alleen bang om de vertrouwelijke patiënt-behandelaar relatie te beschadigen, maar geeft ook aan een gebrek te ervaren aan een gevalideerd en praktisch toepasbaar screeningsinstrument. In hoofdstuk 2 werd daarom een praktische, eenvoudige en snel af te nemen set van screeningsinstrumenten geïdentificeerd. Bij ruim 135 ouderen werd zowel een uitgebreide set van functionele vaardigheidstesten, een rijsimulatorproef en een rijgeschiktheidsevaluatie op de weg afgenomen. De functionele vaardigheidstesten die het best het rijgeschiktheidsoordeel voorspelden, werden opgenomen in het screeningsinstrument. Door te selecteren uit functionele vaardigheidstests die voorhanden zijn in een standaard dokterspraktijk en waarvoor geen extra training of opleiding nodig is, wordt de bruikbaarheid van de screeningsbatterij voor de medische professional geoptimaliseerd. Ondanks het feit dat functionele vaardigheden en medische aandoeningen een grote invloed hebben op de rijgeschiktheid van oudere bestuurders, is er weinig onderzoek gedaan naar andere verklarende factoren. Dat kan enigszins verbazen, daar we weten dat bijvoorbeeld persoonlijkheidsfactoren en bijbehorende attitudes een belangrijke invloed hebben op de rijvaardigheid van jongere chauffeurs. Hoofdstuk 3 rapporteert een onderzoek waarin de invloed van persoonlijkheidskenmerken op de rijvaardigheid van ouderen wordt bestudeerd. In dit geval werd de rijvaardigheid gemeten op drie verschillende manieren, namelijk door zelf-gerapporteerde rijgedragingen te bevragen, door een rijvaardigheidsonderzoek in de rijrijsimulator uit te voeren en door een rijproef op de weg af te nemen. De mate waarin een persoon gevoelig is voor beloning en bestraffing voorspelt zelfrapportage van rijvaardigheid, maar niet de daadwerkelijke rijprestatie op de weg dan wel in de rijsimulator. Dat verrassende resultaat duidt aan dat persoonlijkheidskenmerken de manier waarop oudere bestuurders zichzelf evalueren of de mate waarin oudere bestuurders uiting willen geven aan ervaren moeilijkheden tijdens het rijden beïnvloedt. Vervolgens kan men veronderstellen dat mogelijk ook zelfregulatie en beslissingen rond het stoppen met rijden beïnvloed worden door iemands persoonlijkheidskenmerken. Het is daarom van belang dat de persoonlijkheid in overweging wordt genomen bij het evalueren van de rijvaardigheid en bij het adviseren van oudere bestuurders. Waar evaluatie van oudere bestuurders nuttig is om onveilig rijgedrag vroegtijdig te identificeren, kunnen trainingen van nut zijn om oudere chauffeurs te ondersteunen in het onderhouden en verbeteren van hun rijvaardigheid. Voorgaand onderzoek leerde dat verschillende kenmerken van trainingen kritische succesfactoren van trainingseffectiviteit zijn. Om enkele voorbeelden te geven: 1: de trainee moet een actieve bijdrage leveren tijdens de training, 2: training in de natuurlijke context van het gedrag is effectiever dan training waarbij overdracht van de geleerde vaardigheid naar een andere context nodig is, en 3: training waarbij de trainee een eerste poging mag doen voordat hij instructie of feedback ontvangt, is het meest effectief. In hoofdstuk 4 worden deze geïdentificeerde succesfactoren geïntegreerd in twee trainingsprogramma´s: een computer-gebaseerde en een rijsimulatorgebaseerde training. In een experimentele studie werd de invloed bestudeerd van het volgen van één van de twee trainingen op de rijvaardigheid als geheel en op specifieke aspecten van de rijvaardigheid. Na het volgen van training bleek de kennis van verkeerstekens hoger, de algemene rijvaardigheid beter, de gemiddelde gereden snelheid lager en de reactietijd lager. Opvallend echter, was de bevinding dat deze verbeteringen in de rijvaardigheid optraden in de verschillende experimentele groepen, ook in de groep die een placebotraining aangeboden kreeg. Het is daarom waarschijnlijk dat de geobserveerde verbetering van de rijvaardigheid het gevolg is van een verhoogd bewustzijn voor hun rijvaardigheid dat deelnemers tijdens de studie ontwikkelden. Deze verzamelde resultaten hebben implicaties voor klinisch professionals en beleidsmakers die zich bezighouden met oudere bestuurders en hun veiligheid. Ten eerste bevestigen deze resultaten dat een verplichte screening, startend vanaf een bepaalde leeftijd, waarschijnlijk geen efficiënte manier is om veilige van onveilige chauffeurs te onderscheiden. Ten tweede, is de bevinding dat persoonlijkheidsfactoren en zelf gerapporteerde rijgewoonten ook de rijveiligheid gedeeltelijk verklaren een argument om te pleiten voor een meer uitgebreid getrapt systeem van rijvaardigheidsbeoordeling. Zorgprofessionals uit de tweede lijn zoals geriaters en ergotherapeuten kunnen een diepgaande evaluatie van de rijgeschiktheid bieden. Daarnaast kan deze toegevoegde lijn trainingen en andere interventies gericht op oudere bestuurders coördineren. In de concluderende paragrafen worden suggesties beschreven om de dienstverlening aan oudere bestuurders vanuit de tweedelijns gezondheidszorg verder te optimaliseren.