Integrated management of patients with atrial fibrillation - Full care pathway and insights in several of its components

Abstract

Nowadays, atrial fibrillation (AF) already creates a high burden on patients, healthcare providers and healthcare systems. Moreover, the upcoming decades the prevalence of this chronic arrhythmic disease is projected to double worldwide. To reduce the AF burden through optimizing adherence to patient-specific AF management guidelines, the chronic ‘Integrated AF care’ concept has been proposed consisting out of different components. Several clinical trials have tested integrated AF care in various settings and with mixed clinical outcome results. As it remains unknown which components of the care model are beneficial and which components may be redundant, an efficient and reproducible structured AF care model is lacking in daily clinical practice. In addition, several elements of the integrated AF care concept itself contain specific knowledge gaps for which further scientific research is needed. The aim of this doctoral thesis was to implement an integrated AF care structure designated for a global AF population with the purpose of improving several clinical outcomes. Furthermore, specific components of the proposed model were explored to add extra evidence to these building blocks. We assessed the appropriateness of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants dosing (NOACs) by physicians, evaluated patients’ adherence to NOACs and vitamin K antagonists (VKA) using electronic monitoring, tested the performance of different screening tools for the detection of obstructive sleep apnea (OSA) in AF patients and gained more insights in the motivation to control weight in overweight AF patients. First of all, we launched the AF-EduCare study, which is a large multicenter randomized clinical trial based on the integrated AF care model and consisting out of (i) targeted patient education, (ii) assessing of AF risk factors and improving self-care capabilities, (iii) optimizing adherence to OAC therapy and (iv) providing low-threshold accessibility for AF patients to contact the local AF team in case of AF-related questions or problems. Our model is also being tested through different pathways, i.e. by in-person and online follow-up visits. The main goal is to improve clinical outcomes with our primary endpoint comprising the cumulative occurrence of cardiovascular (CV) events, including CV death, total CV hospitalizations, unplanned CV consultations and CV emergency department visits. Several other outcome parameters are also being evaluated such as patient’ quality of life, AF symptom burden and cost-effectiveness of our intervention (Chapter 3). The characteristics of the assessed AF population for the AF-EduCare study and its eventual participants were analyzed, providing insights in the current AF management in Flanders. Compared with other large international registries, a higher use of anticoagulation (conform the guidelines) and antiarrhythmic therapy was constated. Regarding AF risk factors overweight still forms a major problem, OSA is highly underrecognized and alcohol usage should not be underestimated in the AF population. In contrast to prior integrated AF trials, we succeeded to include all types of AF patients for the AF-EduCare study (e.g. newly diagnosed as chronic AF patients, with or without severe CV comorbidities). Remarkably, one-third of the addressed AF patients were not motivated to participate for which other care pathways should be explored to engage them in a structured AF follow-up program (Chapter 4). Next, specific building blocks of the integrated AF care model were further investigated. Appropriateness of NOAC dosing in ambulatory care was assessed according to the NOAC dosing algorithms defined by the respective Summary of Product Characteristics (SmPC) and the European Heart Rhythm Association (EHRA) 2018 Practical Guide. A relatively high proportion of AF patients were receiving an inappropriate NOAC dose according to both guides. Several factors associated with inappropriate NOAC dosing were also identified. More thorough research on what is appropriate dosing and continued education of all physicians is still required (Chapter 5). Furthermore, as real-world data on NOAC adherence have shown to be suboptimal, optimizing anticoagulation intake is a critical component of the integrated AF care model. Therefore, we incorporated this component in the AF-EduCare study by monitoring and optimizing adherence to OAC therapy (both NOACs as VKAs) using an electronic medication monitoring tool. A first analysis of the AF-EduCare study patients using this tool showed a high mean adherence >90% for all OAC therapy. Future results and additional analysis will provide more insights into the use of the MEMS and its influence on improving adherence to NOAC therapy (Chapter 6). Tools for the detection of OSA, a highly underdiagnosed and undertreated AF risk factor, were evaluated as screening options in AF patients. The use of several tested OSA screening questionnaires and scoring systems as a screening modality of clinically relevant OSA was highly questionable in patients with AF (Chapter 7). Therefore, the performance of polygraphy (PG) devices combined with an automated algorithm to detect sleep disordered breathing events were evaluated in which these devices can be used as reliable OSA detection tools in selected AF patients (Chapter 8). Lastly, motivation for weight reduction in overweight AF patients and associated factors were investigated. Remarkably, one third of the participants did not realize that being overweight is a risk factor for the progression of AF impacting their quality of life. Tailored (home-based) weight reduction programs, as preferred by patients, should be developed and validated to address this prevalent AF risk factor (Chapter 9). The results of the investigated components of the AF chronic care model contributes to the optimization of integrated AF management. In addition, based on the future outcome results of our large AF-EduCare trial, we can hopefully obtain an effective blueprint for a structured AF care approach and add extra evidence to the integrated AF concept.

Voorkamerfibrillatie (VKF) heeft vandaag de dag reeds een grote impact op patiënten, zorgverleners en gezondheidszorgsystemen. Bovendien wordt verwacht dat de prevalentie van deze chronische hartritmestoornis in de komende decennia wereldwijd zal verdubbelen. Om de gevolgen van VKF te reduceren en tegelijk bij de patiënt specifieke VKF behandelingsrichtlijnen zo goed mogelijk toe te passen, werd het chronische ‘geïntegreerde VKF zorg’ model, bestaande uit verschillende componenten, vooropgesteld. Verschillende klinische studies hebben geïntegreerde VKF zorg toegepast in specifieke VKF subpopulaties of gebruikmakend van verschillende interventies en dit met wisselende resultaten betreffende klinische uitkomstmaten. Aangezien het nog niet geweten is welke componenten van dit VKF zorgmodel gunstig zijn of eerder overbodig, ontbreekt een efficiënt en reproduceerbaar gestructureerd VKF zorgmodel in de dagelijkse klinische praktijk. Daarnaast bestaan er nog verschillende kennishiaten betreffende de componenten van het geïntegreerde VKF zorg concept waarvoor verder wetenschappelijk onderzoek nodig is. Het doel van dit proefschrift was het implementeren van een geïntegreerde VKF zorgstructuur voor alle VKF patiënten met als doel het verbeteren van verschillende klinische uitkomsten. Bovendien werden specifieke componenten van het model verder onderzocht om het geïntegreerde VKF zorg concept te verbeteren zoals de evaluatie van het correct voorschrijven van de dosis van de niet-vitamine K antagonist orale anticoagulantia (NOACs) door verschillende artsen, het optimaliseren van de therapietrouw van patiënten voor NOACs en vitamine K-antagonisten (VKA) door middel van elektronische monitoring, het testen van verschillende screeningsinstrumenten voor om de detectie van obstructief slaapapneu (OSA) bij VKF patiënten en het verkrijgen van inzichten omtrent de motivatie voor gewichtsreductie bij VKF patiënten met overgewicht. Eerst werd door ons onderzoeksteam de AF-EduCare studie opgestart. Dit is een grote multicentrische gerandomiseerde klinische studie gebaseerd op het geïntegreerde VKF zorgmodel en het omvat vier elementen: (i) gerichte patiënten educatie, (ii) beoordeling van VKF risicofactoren en het verbeteren van zelfzorg van geïncludeerde VKF patiënten, (iii) het optimaliseren van therapietrouw aan orale anticoagulantia en (iv) laagdrempelige toegankelijkheid voor VKF patiënten om contact op te nemen met het lokale VKF team in geval van VKF gerelateerde vragen of problemen. Ons geïntegreerd zorgmodel wordt ook getest via verschillende zorgtrajecten waarbij patiënten vooral persoonlijk of online opgevolgd worden. Het hoofddoel is het verbeteren van klinische uitkomstmaten met als primair eindpunt het cumulatief voorkomen van cardiovasculaire (CV) events waaronder CV sterfte, totaal aantal CV ziekenhuisopnames, ongeplande CV consultaties en CV spoedgevallenbezoeken. Verschillende andere uitkomstmaten worden ook geëvalueerd worden zoals de levenskwaliteit van de patiënt, de VKF symptoomlast en de kosteneffectiviteit van onze interventie (Hoofdstuk 3). De karakteristieken van de VKF populatie die in aanmerking kwam voor de AF-EduCare studie en de uiteindelijke deelnemers werden geanalyseerd waarbij inzichten werden verkregen in de huidige VKF zorg in Vlaanderen. In vergelijking met andere grote internationale VKF registratiestudies, werd een hoger gebruik van orale anticoagulantia (conform de richtlijnen) en antiaritmische therapie vastgesteld. Wat betreft de VKF risicofactoren vormt overgewicht nog steeds een groot probleem, wordt OSA onderkend en mag alcoholgebruik niet onderschat worden in de VKF populatie. In tegenstelling tot voorgaande geïntegreerde VKF studies, zijn we erin geslaagd om alle types VKF patiënten te includeren voor de AF-EduCare studie (zowel nieuw gediagnosticeerdeals chronische VKF patiënten, met of zonder ernstige CV co-morbiditeiten). Opmerkelijk, een derde van de VKF patiënten was niet gemotiveerd om deel te nemen aan deze studie, waardoor andere opvolgingsmogelijkheden dienen onderzocht te worden om deze patiënten toch te laten deelnemen in een gestructureerd VKF zorgtraject (Hoofdstuk 4). Vervolgens werden specifieke bouwstenen van het geïntegreerde VKF zorgmodel verder onderzocht. De correctheid van NOAC dosering in de ambulante zorg werd beoordeeld door middel van de NOAC doseringsalgoritmen zoals gedefinieerd door hun Samenvatting van de Productkenmerken (SmPC) en de ‘European Heart Rhythm Association’ (EHRA) Praktische Gids voor NOAC dosering (2018). Een relatief hoge proportie van VKF patiënten kreeg een ongepaste NOAC dosering volgens beide richtlijnen. Er werden ook verschillende factoren geïdentificeerd die geassocieerd zijn met ongepaste NOAC dosering. Grondiger onderzoek naar wat nu de geschikte dosering is van NOACs en educatie van alle artsen hieromtrent blijft noodzakelijk (Hoofdstuk 5). Aangezien de therapietrouw van VKF patiënten voor NOACs in de praktijk onvoldoende blijkt te zijn, is het optimaliseren van adherentie een essentieel onderdeel van het geïntegreerde VKF zorgmodel. Daarom hebben we deze component geïncorporeerd in de AF-EduCare studie waarbij de inname van orale anticoagulantia (zowel NOACs als VKAs) wordt gemonitord met behulp van een elektronisch medicatieregistratiesysteem. De eerste analyse van de AF-EduCare studiepatiënten die dit systeem hebben gebruikt, toonde een hoge gemiddelde therapietrouw >90% voor alle orale anticoagulantia. Toekomstige resultaten en aanvullende analyses zullen meer inzicht geven in het gebruik van dit elektronische registratiesysteem en de invloed ervan op het verbeteren van de therapietrouw bij VKF patiënten behandeld met NOACs (Hoofdstuk 6). Verschillende opties voor de detectie van OSA werden geëvalueerd als screeningsmogelijkheden bij VKF patiënten. Dit is namelijk een ondergediagnosticeerde en onderbehandelde risicofactor van VKF, werden geëvalueerd als screeningsmogelijkheden bij VKF patiënten. Het gebruik van OSA screeningsvragenlijsten en scoringssystemen als screeningsmodaliteit voor klinisch relevante OSA werd twijfelachtig bevonden bij toepassing in VKF patiënten (Hoofdstuk 7). Daarom werd het gebruik van polygrafie toestellen in combinatie met een geautomatiseerd algoritme voor het detecteren van slaapgebonden ademhalingsstoornissen geëvalueerd waarbij deze toestellen gebruikt kunnen worden als een betrouwbaar instrument voor het detecteren van OSA in geselecteerde VKF patiënten (Hoofdstuk 8). Tenslotte werd de motivatie voor gewichtsvermindering bij VKF patiënten met overgewicht en geassocieerde factoren onderzocht. Opmerkelijk was dat een derde van de deelnemers zich niet realiseerde dat overgewicht een risicofactor is voor de progressie van VKF. Gepersonaliseerde gewichtsreductieprogramma’s (liefst thuis uitvoerbaar), zouden ontwikkeld en gevalideerd moeten worden om deze veel voorkomende VKF risicofactor aan te pakken (Hoofdstuk 9). De resultaten van de onderzochte componenten van het VKF chronisch zorgmodel dragen bij tot de verbetering van geïntegreerde VKF zorg. Bovendien hopen we, gebaseerd op de toekomstige uitkomstresultaten van onze grote AF-EduCare studie, een werkzame blauwdruk te verkrijgen voor een gestructureerde VKF zorg aanpak en zo bij te dragen aan het geïntegreerde VKF zorg concept.