The Distal biceps tendon: new insights in diagnosis and treatment

Abstract

De distale bicepspees is de verbinding van de biceps spier met een van de botten van de onderarm. Deze structuur is de focus van dit proefschrift. Volledige distale bicepspeesrupturen treden op in 2,55 per 100,000 gevallen. De overgrote meerderheid komt voor bij mannen tussen de 40 en 60 jaar oud. Het meest beschreven mechanisme is een overmatige excentrische samentrekking van de biceps brachii met de elleboog in een gebogen en gesupineerde (= met de palm omhoog) positie. Naast volledige scheuren, kunnen gedeeltelijke scheuren, peesontsteking en ontsteking van het omliggende weefsel optreden. De exacte incidentie van deze letsels is onbekend. Het klinische onderzoek van volledige scheuren is relatief duidelijk en er zijn veel klinische tests beschreven. De diagnose van gedeeltelijke bicepspees letsels daarentegen is moeilijker. De symptomen zijn vaag en er zijn nauwelijks nauwkeurige testen beschreven. We stelden een nieuwe klinische test voor om deze letsels op te sporen: de distale biceps provocatietest. De distale biceps provocatietest is eenvoudig uit te voeren in de dagelijkse praktijk en bleek zeer nauwkeurig te zijn. We vergeleken deze klinische test met andere recent gerapporteerde diagnostische testen. De distale biceps provocatietest leverde de hoogste nauwkeurigheid op. Bij klinische verdenking op gedeeltelijk distaal bicepsletsel wordt vaak een MRI geadviseerd. Standaard MRI is minder accuraat om gedeeltelijke distale bicepspeesletsels te detecteren. Daarom werd een patiëntpositie in de MRI beschreven, de zogenaamde flexie-abductie-supinatieweergave. Deze zou resulteren in een beter zicht op de distale bicepspees en mogelijke letsels. We evalueerden deze techniek en ontdekten dat, hoewel het een vergelijkbare nauwkeurigheid heeft als standaard MRI om gedeeltelijke bicepspeesblessures te detecteren, het een hogere nauwkeurigheid heeft bij het bepalen van de grootte van het letsel. Wij adviseren daarom deze techniek te gebruiken bij een vermoeden van een blessure. We zagen dat tekenen van letsels op MRI, bijna nooit voorkomen bij asymptomatische patiënten, wat de MRI een waardevol hulpmiddel maakt, zowel in onderzoek als in de klinische praktijk. Vanwege de positie van de distale bicepspees over het bot waaraan het hecht, kan de omvang van de partieël letsel niet worden beoordeeld via een open chirurgische techniek. Daarom is er een techniek ontwikkeld waarbij gebruik wordt gemaakt van een camera. Dit wordt een endoscopische techniek genoemd. We evalueerden deze techniek en zagen dat deze endoscopische techniek even veilig is als de eerder gebruikte open techniek, met als bijkomend voordeel dat de pees kon worden geïnspecteerd zonder deze van het bot los te maken. Bij een volledige ruptuur van de distale bicepspees zijn verschillende technieken beschreven om de pees weer aan het bot te bevestigen. Een van de belangrijke factoren is de initiële sterkte van de fixatie van de pees op het bot. Hoe sterker de fixatie, hoe sneller de patiënt kan mobiliseren en revalideren. Een van de meest gebruikte technieken is de fixatie van de pees aan een metalen plaat die aan de andere kant van het bot haakt. Bij deze techniek wordt een boorgat gemaakt waar de chirurg de pees wil laten hechten. Een van de risico's van deze techniek is dat een zeer belangrijke zenuw dicht bij de plaats van de plaat loopt. Bovendien kan de pees niet worden ingebracht op de oorspronkelijke plaats, omdat dit deze zenuw nog meer in gevaar zou brengen. Idealiter zou de metalen plaat aan de binnenkant van het bot blijven haken, omdat de zenuw niet langer in gevaar zou zijn en de pees opnieuw zou kunnen worden ingebracht op de oorspronkelijke plaats van herinbrenging. Dit zou moeten worden gecombineerd met een sterke fixatie. Na radiografische evaluatie van de interne structuren van de inbrengplaats stelden we een nieuw fixatieapparaat voor. Dit apparaat, dat in wezen een metalen plaat in een speciale vorm is, zorgt ervoor dat de pees stevig in het bot wordt gefixeerd zonder enig risico van de zenuw aan de andere kant van het bot. We hebben een sterktetest uitgevoerd en zagen dat deze bevestiging net zo sterk is als de standaard metalen plaat. Vervolgens hebben we in totaal 21 distale bicepspees herstellen uitgevoerd met het nieuwe fixatieapparaat. We zagen geen falen van fixatie in de patiëntengroep. Functionele en klinische resultaten waren uitstekend voor alle patiënten bij de laatste opvolging. De sterkte was vergelijkbaar met de niet-gewonde kant bij de laatste opvolging. Concluderend heeft ons onderzoek nieuwe diagnostische hulpmiddelen en behandelingsopties opgeleverd voor distale bicepspeespathologie. We ontwikkelden een klinische test om partiële distale bicepspeesrupturen, bicipitale bursitis en tendinose nauwkeurig en tijdig te diagnosticeren en we vergeleken deze met andere beschreven klinische tests. We beschreven dat endoscopie van de distale biceps via een enkele incisietechniek veilig is voor omliggende structuren. Verder hebben we een nieuw fixatieapparaat voorgesteld op basis van tekortkomingen van de huidige technieken en anatomische kenmerken van de radiale tuberositas. De functionele resultaten na 6 maanden waren uitstekend.

The distal biceps tendon is the connection of the biceps muscle to the radial bone of the forearm. It is this structure that is the focus of this dissertation. Complete distal biceps tendon ruptures occur in 2.55 per 100.00 cases. The vast majority occurs in males between 40 and 60 years of age. The most commonly described mechanism is an excessive eccentric contraction of the biceps brachii with the elbow held in a slightly flexed and supinated (= with the palm up) position. Besides complete ruptures, partial ruptures, tendon inflammation and inflammation of the surrounding tissue can occur. The exact incidence of these injuries is unknown. The clinical investigation of complete ruptures is straightforward, and many clinical tests have been described. In contrast, the diagnosis of partial biceps tendon injuries is more difficult. The symptoms are vague and few clinical tests have been described. We proposed a new clinical test to detect these injuries, the distal biceps provocation test. The distal biceps provocation test is easy to implement in daily practice and was found to be highly accurate. We compared this clinical test to other recently reported diagnostic tests. The distal biceps provocation test yielded the highest accuracy. If there is a clinical suspicion of partial distal biceps injury, an MRI is often advised. Standard MRI has been described to be lacking in the ability to detect partial distal biceps tendon injuries. Therefore, a patient position in the MRI, called the flexion abduction supination view was described and it was postulated that this would result in a better view of the distal biceps tendon and its injuries. We evaluated this technique and found that, although it has similar accuracy to standard MRI to detect partial biceps tendon injuries, it has a higher accuracy in defining the extent of the injury. We therefore advise to use this technique when a suspicion of an injury is present. We saw that signs of pathology on MRI almost never occur in asymptomatic patients which make the MRI a valuable tool both in research and the clinical practice. Due to the position of the distal biceps tendon over the bone it attaches to, the extent of the partial injury cannot be directly evaluated via an open surgical technique. Therefore, a technique was developed that uses a camera. This is called an endoscopic technique. We found this endoscopic technique to be as safe as the previously used open technique with the added advantage that the tendon could be inspected without releasing it from the bone. In case of a complete rupture of the distal biceps tendon, various techniques have been described to re-attach the tendon to the bone. One of the important factors is the initial strength of fixation of the tendon to the bone. The stronger the fixation, the faster the patient can mobilize and rehabilitate. One of the most used techniques is the fixation of the tendon to a metal plate which hooks on the far side of the bone. With this technique, a drill hole is made where the surgeon wants the tendon to heal. As the tendon is fixed to the metal plate, the tendon is pulled into the drill hole where it will re-attach to the bone. One of the risks of this technique is that a very important nerve runs closely to the site where the plate sits on the back of the bone. Additionally, the tendon cannot be reinserted at the original site as that would put this nerve in danger. Ideally, the metal plate would hook on the interior side of the front of the bone since the nerve would no longer be at risk and the tendon could be reinserted at the native reinsertion site. This would need to be combined with a strong fixation. After radiographical evaluation of the internal structures of the insertion site we proposed a new fixation device. This device, which is essentially a metal plate in a special shape, allows the tendon to be fixed securely into the bone without additional risk of injuring the nerve on the far side of the bone. We performed strength testing and saw that this fixation is as strong as the standard metal plate. We then performed a total of 21 distal biceps tendon repairs with the new fixation device. We saw no failures of fixation in the patient group. Functional and clinical outcomes were excellent for all patients at final follow-up. Strength was similar to the uninjured side at final follow-up. To conclude, our research provided new diagnostic tools and treatment options for distal biceps tendon pathology. We developed a clinical test to accurately and timely diagnose partial distal biceps tendon ruptures, bicipital bursitis and tendinosis and we compared it to other described clinical tests. We found distal biceps endoscopy through a single incision technique to be safe for surrounding structures. Furthermore, we proposed a new fixation device based on shortcomings of current techniques and anatomical landmarks of the radial tuberosity. The functional outcomes at 6 months were excellent.